Post-op. fase

Tips & tricks

• Winter/zomertijd: controle datum / tijdinstellingen in tablet (van belang bij data analyse)
• Bij instellen van VB patient, zorg dat er een saturatiemeter bij de hand is (bij evt instellen van ‘autostim’ en ‘heartbeatsensitivity’)
• Indien buitenpoli en NVS follow-up, zorg dat er altijd reserve batterijen, 2AA, meegaan ten behoeve van de wand (Een ‘rood’ lampje op de wand is zichtbaar indien de batterijen vervangen moeten worden). Indien communicatie nog steeds niet lukt via blue tooth verbinding dan de kabel tussen de tablet en wand koppelen

Bij het eerste consult, na implantatie, wordt de NVS doorgaans na 2 weken aangezet. Mits er redenen zijn om langer te wachten met aanzetten zoals aanhoudende postoperatieve heesheid, stembandparalyse of ontstekingsverschijnselen van wond of ziekte van de patiënt. In deze gevallen wordt eerst afgewacht tot de klachten zijn verdwenen. Indien zich tijdens de implantatie een bradycardie/asystolie heeft voorgedaan dient aanzetten en ophogen onder ECG monitoring te gebeuren.

Voorafgaand aan het aanzetten van de NVS bespreken ziekenhuiservaring, wond,  aanvallen, verwachtingen

• Operatie ervaringen  / verblijf in het ziekenhuis;
• Wondcontrole, bij voorkeur door implanterend neurochirurg), z.n. zelf wondcontrole uitvoeren. Doorgaans gaat het om oplosbare hechtingen. Evt bij nog zichtbare hechtingen, na 2 weken, afknippen of evt laten verwijderen via huisarts;
• Hoe is het afgelopen periode gegaan met aanvallen (aanvalsagenda?):
  Uitvragen of er veranderingen zijn opgetreden ten aanzien van:
• Verloop van de aanvallen
• Frequentie van de aanvallen
• Clusters
• Pre- en postictale fase
• Gebruik noodmedicatie

Indien nodig worden vragen beantwoord en wordt eerder verstrekte informatie herhaald, waarbij ook aandacht is voor de verwachtingen van de patiënt en zijn naasten.

Aanzetten NVS

Dosing guide Sentiva/Duo ‘Doseer-richtlijnen SenTiva – Sentiva Duo’. NL.pdf

Scheduled Programming-SenTiva_TIS_EN.pdf

Wat is de betekenis van frequentie, pulsbreedte

Voorbeeld stimulatieparameter gevisualiseerd

Uitleggen wat de patiënt kan verwachten bij het aanzetten. Bekende mogelijke bijwerkingen o.a. hoesten, keelknijpen (gevoel dat er iets in de keel zit), kortademigheid, stemverandering (heesheid), kiespijn/ oorpijn links, tranende ogen en rood worden van het gezicht, kriebelend / tintelend gevoel in de keel.

Tips & tricks

• Indien patient geen klachten heeft bij het aanzetten (niets / weinig voelt), is er een overweging om in 1 consult de NVS  met 1 of 2 stappen op te hogen (o.b.v. verdraagzaamheid).
• Door NVS in het begin van het consult aan te zetten, kunnen reacties van de patiënt geobserveerd en besproken worden tijdens het verdere consult.

Tips & tricks

Bij bijwerkingen

• Geruststelling! Bijwerkingen treden in principe alleen op gedurende de stimulatie en nemen veelal af in tijd;
• Veel slikken (een slokje drinken of een snoepje kunnen hierbij helpen, hierbij aandacht voor VB patient waarbij genoemde tips niet wenselijk kunnen zijn, denk aan verslikken);
• Zo nodig paracetamol bij hinderlijke bijwerkingen
• Bij VB patiënt en onvermogen te communiceren goed observeren wat de reactie is na aanzetten NVS (m.n. merkbaar na aanzetten of ophogen NVS als het “belletje” gaat of bij / na systeem diagnose);
• Bij VB patiënt en model Sentiva 1000 / Sentiva-D, overwegen of voorprogrammeren in ‘standaard protocol’ wenselijk is. Redenen om evt niet te kiezen voor voorprogrammering is, een voorgeschiedenis met obstructieve slaapapneu, kortademigheid, hoesten, slikproblemen, aspiratie of gedragsproblemen. Anderzijds is het mogelijk om te kiezen voor een ‘aangepast protocol’ met kleinere stappen.

Zie  verder: Suggesties bij bijwerkingen

Andere duty cycle bij aanzetten NVS

Tips & tricks

Andere duty cycle kan ingezet worden, direct bij aanzetten, als daar reden voor is. De duty cycle van 7 sec aan en 1,8 minuut uit, is voor sommige patienten beter te verdragen bij start dan 30 sec aan en 5 minuten uit. Beiden 10% stimulatiepercentage.

Duty cycle mogelijkheden

Functionaliteiten verschillende NVS modellen en vervolgstappen

Uitleg geven over:

Model Aspire SR 106

• Functionaliteiten: autostim, heartbeatsensitivity (aanvalsdectie), threshold
• Onmogelijkheid: niet kunnen voorprogrammeren, geen dag / nachtbalans kunnen inzetten
• Data analyse kunnen uitvoeren

Model Sentiva 1000/ Sentiva-D

• Functionaliteiten: autostim, heartbeatsensitivity (aanvalsdetectie), threshold
• Mogelijkheid: wel kunnen voorprogrammeren, wel dag / nachtbalans kunnen inzetten ( (bv bij patienten die alleen nachtelijke aanvallen hebben, hierbij kan je de output ’s nachts hoger zetten in vergelijking tot overdag). Dag / nachtbalans inzetten is niet mogelijk in de begeleide modus, dit moet handmatig gedaan worden, Dus advies dit evt te doen na de 7 stappen van voorprogrammering, indien van toepassing

Voorprogrammeren: 

– ‘Standaard protocol’ van 7 stappen of ‘aangepast protocol’ inzetten;

– De voorprogrammering is beperkt tot 0,25 mA neemt  elke 14+ dagen toe of 0,125 mA elke 7 dagen.

• Data analyse kunnen uitvoeren

Tips & tricks

• Heartbeat sensitivity aanzetten ( is het bekend of er een hartslagversnelling is tijdens (verschillende) aanvallen?)
• Indien onbekend, evt keus toch aanzetten.
• Bij activeren heartbeat sensitivity, controleren of de gedetecteerde hartslag overeenkomt met de daadwerkelijke hartslag (gemeten extern via pols of liever via saturatiemeter, zeker bij VB patient wenselijk)
• Threshold bepalen, indien mogelijk o.b.v eerdere EEG’s met geregistreerde aanvallen, waar mogelijk hartslagversnelling optrad.
• Indien aanvallen met geen hartslagversnelling evt keus autostim niet aan te zetten.
• Indien niet bekend of er hartslagversnelling is, advies instellen op 20%. Indien niet te verdragen te beginnen met 40%

Heartbeat Detection setting en Treshold for Autostim Settings

Magneet

De VNS Therapy Magneet – Dutch.pdf

• Uitleg geven over de magneet: werking en gebruik
• Afspraken maken over:
  – Wanneer starten met magneetgebruik? (bv direct na aanzetten, na één week, bij volgend consult)
  – Wie gaat de magneet gebruiken?
  – In welke situaties/ bij welke aanvallen is het wenselijk de magneet te gebruiken (duur aanval)? Zo nodig ‘droog’ oefenen tijdens consult en thuis.
• Uitleg geven over tijdelijk uitzetten van de stimulator; wanneer en hoe?

Tips en tricks

• Bij start en opbouw van de NVS instellingen, kan het advies gegeven worden om voor de eerstvolgende controle de magneet 1 tot 2 keer daags, of een paar keer per week, extra te activeren. Op deze manier kan de patient wennen aan de ‘hogere’ instelling die de volgende keer in principe geprogrammeerd gaat komen.

Noodprotocol en  magneet

Tips & tricks

• Afspraken maken m.b.t. het noodprotocol (NVS magneet toevoegen in het noodprotocol). De magneet is ’n extra hulpmiddel, maar kan bijvoorbeeld als eerste gebruikt worden vooraleer er gebruik wordt gemaakt van reguliere noodmedicatie. Benadruk dat door een of meerdere (extra) magneetactivaties niets ‘fout’ gedaan kan worden. Hierbij uitleg over het aantal seconden van magneetactivatie en bij welke interval de patient weer een 2e, 3e keer of vaker de magneet kan gebruiken.
• De NVS magneet kan initieel, bij lage output, nog weinig effectief zijn, dan afspreken direct noodmedicatie te geven.
• Het noodprotocol met integratie van de NVS magneet later verwerken wanneer duidelijk is of er effect is
• Herhaal nog eens het belang van het bijhouden van een aanvalskalender, waarbij ook magneetgebruik en gebruik noodmedicatie worden genoteerd.

Overige afspraken

Maak afspraken over hoe en op welk tijdstip er gehandeld kan worden bij klachten tussentijds en bij wie de patiënt bij calamiteiten terecht kan bij afwezigheid van de neuroloog.

Geef advies met betrekking tot tandarts, fysiotherapie, chirurgische ingrepen, MRI, detectiepoortjes, vliegreizen en huishoudelijke apparaten.

Omgaan met NVS

• Winter/zomertijd: controle datum / tijdinstellingen in tablet (van belang bij data analyse)
• Bij instellen van VB patient, zorg dat er een saturatiemeter bij de hand is (bij evt instellen van ‘autostim’ en ‘heartbeatsensitivity’)
• Indien buitenpoli en NVS follow-up, zorg dat er altijd reserve batterijen, 2AA, meegaan ten behoeve van de wand (Een ‘rood’ lampje op de wand is zichtbaar indien de batterijen vervangen moeten worden). Indien communicatie nog steeds niet lukt via blue tooth verbinding dan de kabel tussen de tablet en wand koppelen

Ervaringen patient / ouders / begeleiding. Zijn er belemmeringen in het dagelijks leven (werk, sociale contacten, hobby’s?). Is er gedragsverandering bij kinderen en VB patient? Gebruik noodmedicatie?

Aanvallen

Uitvragen of er veranderingen zijn opgetreden ten aanzien van aanvallen:

• Verloop van de aanvallen
• Frequentie van de aanvallen
• Clusters
• Pre- en postictale fase
• Gebruik noodmedicatie

Uitvragen of er veranderingen zijn opgetreden ten aanzien van het persoonlijk functioneren:

• Alertheid
• Verbale communicatie
• Geheugen
• Activiteiten
• Gemoedsgesteldheid
• Slapen

Magneet

De VNS Therapy Magneet – Dutch.pdf

• Lukt het om met de magneet te stimuleren? Hoe wordt de magneet gebruikt (techniek)?
• Is er hinder van de stimulatie na gebruik van de magneet?
• Hoe vaak is er gebruik gemaakt van de magneet en door wie?
• In welke situaties / bij welke aanvallen is de magneet gebruikt (duur)?
• Effect van de magneetstimulatie op het aanvalsverloop en de evt pre- en postictale fase
• Problemen bij gebruik. Zo nodig extra uitleg geven en/of laten oefenen

Tips & tricks

• De aantal magneetactivaties zijn uit te lezen met behulp van de wand en tablet.
• Geef zo nodig extra uitleg en / of laat de patiënt / ouder / begeleider tijdens het consult oefenen met magneetgebruik. Bij ter plekke oefenen dit bij voorkeur doen vóór het ophogen van de normal output.

Bijwerkingen

Suggesties bij bijwerkingen

• Welke bijwerkingen, ernst, toe- of afname?
• Beleving bijwerkingen
• Hoe omgegaan met de bijwerkingen?

Tips & tricks

• Denk naast veel voorkomende bijwerkingen ook aan: Beleving kiespijn, oorpijn, buikpijn, specifieke aandacht voor (forse) kortademigheid en optreden van nachtelijke benauwdheid of verergering snurken
• Op basis van bovengenoemde klachten is doorgaans aanpassing / verlaging van frequentie of pulsbreedte effectief, ook aanpassing van duty cycle kan effectief zijn
• Op basis van aanhoudende buikpijnklachten, overleg neurochirurg (evt sprake van lead plaatsing in reverse, waarbij stimulatie naar beneden via efferente zenuwbanen?)

Verandering instellingen Aspire SR 106 en Sentiva 1000/ Sentiva-D                                  

Dosing guide Sentiva/Duo ‘Doseer-richtlijnen SenTiva – Sentiva  Duo’. NL.pdf

Scheduled Programming-SenTiva_TIS_EN.pdf

Tips & tricks

• Controleer bij patiënt of de nieuwe instellingen verdragen worden;
• Bij twijfel patiënt nog 30 minuten in wachtkamer laten plaatsnemen. Indien instellingen niet worden verdragen de instellingen zodanig aanpassen dat de instellingen wel verdragen worden;
• Bij de nieuwe NVS modellen is ‘systeem diagnose’ nog steeds nodig. Bij de 1e interrogation zie je op het startscherm een ‘indicatie’ van het systeem, maar pas bij het doen van een daadwerkelijke ‘systeem diagnose’ wordt de ‘definitieve systeem diagnose’ zichtbaar. Hierna afsluiten met ‘interrogation’.
• De autostim functie aanzetten, indien van toepassing, en indien dit bij 1e consult nog niet is gedaan.

Aanpassing duty cycle bij Aspire SR 106 en Sentiva 1000/ Sentiva-D

Tips & tricks

• Indien een normal output tussen de 1,5-1.75 mA bereikt is (binnen 3 maanden) en er is klinisch weinig resultaat, advies de duty cycle verder te verhogen naar tenminste 20%.
• Duty cycle mogelijkheden in groen omlijnd kader zijn niet inzetbaar, indien autostim aanstaat.
• Duty cycle mogelijkheden in groen omlijnd kader zijn wel inzetbaar indien autostim uit wordt gezet. Duty cycle mogelijkheden

Er hoeft maar 1 gekozen vakje ingedrukt en bevestigd te worden middels button ‘confirm’. Het stimulatiepercentage wordt dan ook zichtbaar.

Wijzigen van parameters op basis van gegevens  autostim.

De gegevens kunnen mogelijk leiden tot aanpassing van de instellingen, waarbij het klinisch beeld van de patiënt leidend is. Er zijn nog geen onderzoeksresultaten om bepaalde parameter settings te prevaleren.

Wanneer de autostim naast de gemelde aanvallen frequent aanslaat

Tips & tricks

• Staat de threshold mogelijk erg gevoelig, bv 20%, waarbij overstimulatie en last hiervan? Threshold verhogen naar 30% (= minder gevoelig). Overigens hoeft dit niet problematisch te zijn als de patient er geen last van heeft.
• Zijn er meer beginnende aanvallen dan verwacht op basis van gegevens en staat de threshold op 40 of 50%? Threshold verlagen naar 30 of 40% (= meer gevoelig)

Algemeen belangrijke informatie bij Aspire SR 106 en Sentiva 1000/ Sentiva-D

De modellen mogen niet meer boven de 50% stimuleren. Er zijn namelijk pauzes nodig van 1 minuut na autostim voor volgende stimulatie kan plaatsvinden.

De magneet output moet in ieder geval hoger staan dan de autostim (dus niet lager of gelijk aan normal output of autostim output. Als de magneet output lager staat dan de autostim kan de pulsgenerator resetten. Dit komt overigens sporadisch voor.

Data analyse autostim bij Aspire SR 106/ Sentiva 1000/ Sentiva-D

Bij het controleren van de gegevens moet op startscherm het vinkje aanstaan bij Advanced interrogation.

• Wand op de generator
• Druk op Interrogation
• Op volgende scherm onderaan op Events drukken
• Dan kom je op scherm met overzicht gegevens.
• Klik op Tab Trends
• Klik op Tab download Data.

NB. Max 350 autostims worden opgehaald, 300 records rond magneet stimulatie (totaal 650 records).

• Gegevens zijn p/d, p/u en p/mnd te bekijken.
• Door in de grafiek op een staaf te drukken kun je details bekijken

Tips & tricks

• Alle gegevens analyseren hoeft niet gelijk in het begin, maar kan ook later als de dosering meer therapeutisch is. Het klinisch beeld is leidend.
• Mogelijk is het wel nuttig om eerder te kijken of de autostim positieve resultaten geeft en overeenkomt met opgegeven aanvalsdagen en tijden. En daarnaast om na te gaan of de autostim buiten de gemelde aanvallen veel extra aanslaat en hoe vaak dan. Dit kan mogelijk meespelen in beslissing om de threshold anders in te stellen.
• Het kan ook nuttig zijn, in geval van onderdetectie (R-golf wordt niet gevoeld) of bij overdetectie (gevolg van ruisdetectie), om de ‘heartbeatsensitivity’ nog eens te controleren.
• Het is tijdstechnisch handig om een extra (telefonisch) consult te plannen om de analyse van de gegevens te bespreken.