Operatieve fase

Bij intake van een patiënt voor NVS implantatie moet een pre-operatieve screening uitgevoerd worden door de afdeling anesthesiologie. Deze screening vindt plaats in het implanterend centrum volgens de richtlijnen van dit centrum. Echter het kan zijn dat in overleg delen van deze screening plaatsvinden in het verwijzend centrum ofwel dat de screening telefonisch of aan het begin van de opname plaatsvindt.

Tijdens de screening zal in ieder geval gevraagd worden naar leeftijd, lengte, gewicht, medicijngebruik, eerdere operaties, allergieën, etc. Er zal zoals eerder benoemd pre-operatief een ECG gemaakt worden, indien dit nog niet gebeurd is in het verwijzend centrum. Daarnaast vindt er een pre-operatief consult (soms telefonisch) met de neurochirurg plaats, waarin deze uitleg geeft over de operatie.

Tips & tricks, algemeen

Adviseer ouders zelf contact te zoeken met de opname afdeling van het implanterend centrum, indien er specifieke begeleidingsvragen bestaan die ook meegenomen zijn in de verwijsbrief, denk aan:

• Aanwezigheid bij volwassen VB patient
• Tillift
• Speciaal bedje
• Ketogeen dieet

Materiaal en voorbereiding

Materiaal

Generator Biological Compatibilty

* No component of the system is made with natural rubber latex

• Voorbereiding

Voor een NVS implantatie is in ieder geval een NVS pulsgenerator, een elektrode en een tunnelaar nodig. Tevens is er een magneet pakket nodig wat na de operatie aan de patiënt wordt gegeven.

De verpakking met de pulsgenerator bevat:

• 1 NVS pulsgenerator met enkele of dubbele aansluiting
• 1 zeskantige schroevendraaier
• 1 weerstand
• documentatie over implantaat en een implantatieformulier

De verpakking met de elektrode bevat:

• 1 NVS elektrode (ook wel geleider genoemd) (meestal 2 mm diameter)
• 4 (of meer) siliconen bevestigingsplaatjes
• documentatie over implantaat en een implantatieformulier

De verpakking van de tunnelaar bevat:

• 1 tunnelaar
• 2 plastic tunnelbuizen (1 met grote diameter, 1 met kleine diameter).
• Geleidingskogel die op de tunnelaar wordt geschroefd.

De magneetverpakking bevat:

• 2 magneten (één met broekriemklip)
• 1 polsbandje
• patiëntenkaartje
• 1 handleiding voor de patiënt met epilepsie

Om het systeem te testen voor het definitief geïmplanteerd wordt, is de tablet en wand nodig en een steriele camerahoes.

Voor het positioneren van de elektrode om de nervus vagus is een microscoop of loupebril mogelijk gewenst.

Voor de zekerheid kan het verstandig zijn van zowel de pulsgenerator als de elektrode een reserve exemplaar op voorraad te hebben, zijnde een backup systeem.

In de meeste gevallen zal er een elektrode worden gebruikt met een 2 mm diameter.

Het is verstandig om een 3 mm elektrode als alternatief achter de hand te hebben voor het geval je geconfronteerd wordt met een nervus vagus die dikker is dan 2 mm.

Naar inzicht van de chirurg dient de patiënt peri-operatief antibiotica te krijgen.

1. Buiten het steriele veld: a.‘interrogate’ de pulsgenerator door de verpakking heen & b.programmeer de patiëntidentificatie en implantatiedatum in de pulsgenerator.
2. Prepareer de linker nervus vagus vrij en maak subclaviculair of axillair een pocket voor de pulsgenerator, subcutaan of subpectoraal, allen naar inzicht van de chirurg. Bij implantatie van de modellen met autostimulatie is de klassieke infraclaviculaire incisie links in de regel een goede plek voor betrouwbare heartbeat detectie. Indien men 100% zeker wil zijn van de juiste plek zal men preoperatief de voorgeschreven ECG metingen moeten uitvoeren.
3. Kies het juiste formaat elektrode (2 of 3 mm)
4. Tunnel de elektrode subcutaan van de nek naar de ruimte voor de pulsgenerator
5. Plaats, eventueel gebruikmakend van microscoop of loupebril, de verschillende contactpunten van de elektrode en ankerband om de linker nervus vagus (te beginnen met de meest caudale winding).
6. Vorm met de elektrode de trekontlastingboog en een trekontlastinglus middels de siliconen bevestigingsplaatjes. Gebruik hierbij niet oplosbare hechtingen. Verberg de siliconen bevestigingsplaatsjes in een vlak diep t.o.v. de musculus sternocleidomastoideus.
7. Doe de zeskantige schroevendraaier in de pulsgenerator, draai het schroefje enigszins los (niet te ver!!!) en laat de schroevendraaier zitten, ter ontluchting van de elektrodekamer.
8. Schuif de connector-pin van de elektrode in op de pulsgenerator
9. Controleer of de connector-pin volledig is ingebracht en draai het schroefje vast met de schroevendraaier uit de verpakking (tot minimaal twee keer een klik gehoord is) en verwijder de zeskantige schroevendraaier uit de pulsgenerator.
10. Doe een systeemdiagnose en waarschuw de anesthesist voordat met de systeemdiagnose is begonnen, ivm mogelijk ontstaan van bradycardie en/of asystolie.
11. Plaats de pulsgenerator in de pocket met de extra geleider opgerold aan de zijkant van de pulsgenerator, niet erachter (met name bij subpectorale plaatsing kan de electrode op termijn beschadigd worden door wrijving tussen 2 harde oppervlakken, met name de achterzijde van de generator en de onderliggende ribben).
12. Bevestig de pulsgenerator aan de fascie met een niet oplosbare hechting. Breng geen hechtingen aan direct rond of op de elektrode.
13. Doe nogmaals een systeemdiagnose.
14. Sluit de incisies en sluit af met een interrogation. Hiermee dient gecontroleerd te worden of de pulsgenerator op 0 mA output current staat.
15. Vul het implantatieformulier in met de initialen, geboortedatum, geslacht gegevens van de patiënt, de waarden van de systeemdiagnose en het geïmplanteerde systeem (graag zowel serienummer als leadnummer vermelden). De gekleurde doordrukbladen zijn voor in de status van de patiënt en het witte voorblad dient naar LivaNova opgestuurd te worden. NB. Denk aan de privacywetgeving, waarbij niet zonder meer patiëntengegevens mogen worden verstrekt aan derden!
16. In het OK verslag gaarne vermelden hoe de nervus vagus eruit zag en de plaats van vertakkingen (dit kan ook op het gele implantatieformulier vermeld worden). Bij complicaties peri- of postoperatief graag het verwijzend centrum direct (telefonisch) op de hoogte stellen.

Tijdens implantatie

Wat te doen bij meten van hoge weerstand ≥ 5300 Ohm?

• Controleren of de pin er goed in zit, het uiteinde van de pin moet voorbij het schroefpunt zijn;
• Hierna nogmaals interrogation;
• Indien weerstand nog te hoog, klik via tablet op de button  ‘end session’ en opnieuw interrogation;
• Gevolgd door opnieuw systeem diagnose;
• Indien nog steeds hoge weerstand dan NVS uitzetten en contact met:

– Contact LivaNova, dhr Hilco Bremmer: 06-82713794

– Houston via toll free number: -0+1866882880

• Evt anteroposteriore(AP)- en laterale X foto van thorax en nek laten maken. (Röntgenfoto’s mailen naar clinicaltechnicalservices@livanova.com            +32 2 720 95 93 (Europe) of europeclintechservices@livanova.com, om te beoordelen of de leadpin goed is ingebracht en of er potentiele leadbreuken zijn cservises@livanova.com;

Oorzaken van meten hoge weerstand in OK:

• incorrecte plaatsing van de elektrode op de nervus vagus;
• niet helemaal schone nervus vagus;
• materiaal met een hoge weerstand tussen elektrodecontact en de zenuw;
• incorrecte aansluiting van de elektrode op de pulsgenerator (connector-pin niet ver genoeg in pulsgenerator, of schroef niet goed genoeg vastgedraaid);
• een defecte pulsgenerator (te testen m.b.v. de testweerstand uit de verpakking);
• een defecte elektrode

Meteen na de OK dient het doosje met magneten aan de patiënt meegegeven te worden, alsmede het gele implantatieformulier.

Tussen het verwijzend centrum en het implanterend centrum zal overlegd moeten worden wie na ontslag van de patiënt de wondcontroles en verdere follow-up (aanzetten van NVS) zal uitvoeren.

• Vervanging van de pulsgenerator is nodig als het einde van de gebruiksduur van de pulsgenerator (bijna) bereikt is en de pulsgenerator niet meer kan communiceren en/of geen therapie meer wordt verstrekt.
• Revisie/vervanging van de elektrode kan vereist zijn, indien wordt vermoed dat de geleider gebroken of beschadigd is. Dit moet blijken uit diagnostische tests en/of een röntgenopname en/of anamnese.
• Verwijderen van het gehele NVS systeem kan vereist zijn in gevallen van infectie of in geval van bepaalde medische omstandigheden die volgens de documentatie van het product een contra-indicatie vormen of indien NVS ineffectief is.

MUMC

NVS batterijvervanging is geen indicatie voor bloedstollingsonderzoek bij Depakine gebruik.

NB. Voor andere implanterende centra navraag of er ’n soortgelijke richtlijn is als het gaat om bloedstolling

LivaNova vraagt om geëxplanteerde onderdelen van het NVS systeem aan het bedrijf te retourneren ter analyse en recycling.

Vervanging pulsgenerator

1. Indien nog communicatie mogelijk is, lees de huidige instellingen van de pulsgenerator uit.

2. Verwijder de pulsgenerator uit de pocket, met de connector-pin nog steeds aangesloten.

3. Gebruik de schroevendraaier uit de verpakking van de nieuwe pulsgenerator om de connector-pin van de elektrode los te maken uit de te verwijderen pulsgenerator.

4. Sluit de nieuwe pulsgenerator aan op de elektrode en controleer of de connector-pin volledig is ingebracht. Draai het schroefje vast met de schroevendraaier uit de verpakking (tot twee keer een klik gehoord is).

5. Zet de patiëntgegevens in de pulsgenerator en doe een systeem diagnose.

6. Plaats de pulsgenerator in de pocket.

7. Sluit de incisie.